Libro de Reclamaciones ❘ SALUDPOL

Registro - Hoja de Reclamación Virtual

1. DATOS DEL USUARIO AFECTADO

Elija tipo de Usuario(*)
Persona Natural Persona Jurídica

(*) Campos obligatorios

Tipo Documento de Identidad(*)

Número de Documento(*)

País de documento(*)

Apellido Paterno(*)

Apellido Materno(*)

Nombre(s)(*)

Fecha Nacimiento(*)

Día/Mes/Año

Sexo(*)

Tipo Documento de Identidad(*)

Número de Documento(*)

Razón Social(*)

Departamento(*)

Provincia(*)

Distrito(*)

Dirección(*)

Teléfono Fijo:

Máximo 7 dígitos

Teléfono Móvil:

Máximo 9 dígitos

Email(*)

Considere Mayúsculas y Minúsculas

¿Ud. es el usuario afectado? Si No

2. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

Tipo Documento de Identidad(*)

Número de Documento(*)

País de documento(*)

Apellido Paterno(*)

Apellido Materno(*)

Nombre(s)(*)

Fecha Nacimiento(*)

Día/Mes/Año

Sexo(*)

Departamento(*)

Provincia(*)

Distrito(*)

Dirección(*)

Teléfono Fijo:

Máximo 7 dígitos

Teléfono Móvil:

Máximo 9 dígitos

Email(*)

Importante

Reclamos: Manifestación verbal o escrita, efectuada ante SALUDPOL por un usuario o tercero legitimado ante la insatisfacción respecto de los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas o recibidas de las IAFAS o IPRESS o que dependan de las UGIPRESS.

2. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN

Nombre de la IAFAS, IPRESS o UGIPRESS de donde se originó el reclamo(*)

Seleccione una opción:
SEDE CENTRAL - SALUDPOL SALUDPOL IPRESS PNP IPRESS NO PNP IAFAS UGIPRESS

Causa del reclamo(*)

PROBLEMAS CON REEMBOLSO POR GASTOS INCURRIDOS

PROBLEMAS CON COBERTURA DE MI SEGURO

PROBLEMAS CON LA EMISIÓN DE LA CARTA DE GARANTÍA

SE DEMORARON EN ATENDERTE

OTROS

PROBLEMAS DE AFILIACIÓN Y ACREDITACIÓN COMO ASEGURADO

Detalle del reclamo(*)
Por favor ingrese como máximo 2000 caracteres. Te quedan

Adjuntar un archivo como parte del reclamo El tamaño del archivo no debe ser mayor de 2 Megabytes (2Mb).

Ingrese Código de Seguridad:

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Importante

Al brindar mi correo electrónico, autorizo notificación del resultado de reclamo se realice a través del mismo.
Leyenda:

Nombre de la IAFAS, IPRESS o UGIPRESS: Colocar la institución donde se llevó a cabo la insatisfacción o incumplimiento que generó el reclamo.
IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondo de Aseguramiento de Salud
IPRESS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
UGIPRESS: Unidad de Gestión de IPRESS

Su reclamo fue registrado correctamente.

Reclamo Nro.

Nombre de la IAFAS, IPRESS o UGIPRESS de donde se originó el reclamo

Departamento

Provincia

Nombre Establecimiento:

Código	Nombre Establecimiento	Distrito	Dirección

OFICINAS DE SEGUROS de donde se originó el reclamo

Nombre Establecimiento	Distrito	Dirección